汉政办发〔2019〕109号

各镇人民政府、街道办事处，区政府有关工作部门：

《汉滨区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经区政府审定同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

 安康市汉滨区人民政府办公室

2019年8月28日

汉滨区整合城乡居民基本医疗保险制度

实施方案

    根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）、《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）和《安康市人民政府办公室关于印发安康市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（安政办函〔2019〕106号）精神，现就全区整合城镇居民医保和新农合制度，建立统一城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度工作，制定以下实施方案。

  一、总体要求

  按中省要求，坚持“统筹规划、协调发展、稳步推进、逐步完善”原则，自2019年起，在全区范围内建立统一的城乡居民医保制度，实行区级统筹。按照“区级统筹、分级负责、风险共担、单独核算、统一管理”原则，制定统一城乡居民医疗保险政策，建立统一信息化系统，从2020年1月1日起按新制度实施运行。

  二、工作任务

  （一）统一覆盖范围。城乡居民医保登记原则上实行属地管理，覆盖除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民医保。2019年6月底前统一覆盖人群，确保参保率稳定在95%以上，完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

  牵头单位：区税务局、区医保局

  责任单位：安康高新区管委会、瀛湖生态旅游区管委会、恒口示范区（试验区）管委会，各镇人民政府、各街道办事处

  （二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。我区城乡居民个人缴费、财政补助标准执行省政府统一标准。民政部门管理的农村特困供养人员、农村低保对象（包括在建档立卡和不在建档立卡范围的农村低保对象）、孤儿和区退伍军人事务局管理的重点优抚对象的参合费用按照医疗救助具体规定执行。建档立卡贫困人口参加新农合个人缴费按照《安康市卫生和计划生育局安康市民政局安康市财政局安康市人力资源和社会保障局安康市脱贫攻坚办公室转发<关于进一步明确健康扶贫相关政策的通知>的通知》（安卫计发〔2018〕18号）执行，每人资助70元的标准，采取个人先缴财政后补的方式资助，民政全额资助对象不再享受建档立卡贫困人口资助政策。区财政要将城乡居民医保政府补助投入纳入年度预算安排，确保及时、足额拨付到位。

  城乡居民医保实行年度缴费，缴费时间原则上安排在每年9月到12月。

  牵头单位：安康高新区管委会、瀛湖生态旅游区管委会、恒口示范区(试验区)管委会，各镇人民政府、各街道办事处

  责任单位：区医保局、区财政局、区税务局、区民政局

  （三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、权利义务对等的原则，统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。根据我区社会事业发展水平,结合医保基金存量，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，执行统一的城乡居民医保待遇政策。积极做好政策过渡和衔接，稳定保障水平, 均衡城乡保障待遇。

  牵头单位：区医保局、区财政局

  责任单位：安康高新区管委会、瀛湖生态旅游区管委会、恒口示范区(试验区)管委会，区医疗保险经办中心，各镇人民政府、各街道办事处

  （四）统一医保目录。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，按照中、省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

  牵头单位：区医保局、区卫健局、区市场监管局

  责任单位：安康高新区管委会、瀛湖生态旅游区管委会、恒口示范区(试验区)管委会、区医疗保险经办中心、各定点医疗机构

  （五）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将城镇居民医保和新农合定点医药机构(含村卫生室)整体纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态管理机制。非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点协议管理政策。区医保管理机构负责本级定点机构的准入、退出和监管。

  牵头单位：区医保局、区卫健局、区市场监管局

  责任单位：区医疗保险经办中心

  （六）统一基金管理。城乡居民医保基金管理执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。区医保局设立汉滨区医保局医保基金支出户、区财政局设立汉滨区财政局社保基金专户，实行“收支两条线”，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

  结合基金预算管理全面推进付费总额控制,基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

  牵头单位：区财政局、区审计局、区医保局

  责任单位：安康高新区管委会、瀛湖生态旅游区管委会、恒口示范区(试验区)管委会，医疗保险经办中心，各镇人民政府、各街道办事处

  三、时限要求

  （一）执行统一的城乡居民医保制度。2019年为城乡居民医保制度过渡期，要按照“思想不乱、工作不断、干劲不减”的要求，加快推进我区城乡居民医保制度建设。

  （二）执行统一的城乡居民医保基金管理制度。8月底前完成对原城镇居民医保和原新农合基金的审计,对发现问题进行全面整改。

  （三）执行统一的城乡居民医保信息化系统和经办流程。按照“先归拢，再规范”的原则，执行统一的医保信息化系统和经办流程。9月底前在现有城镇居民医保和新农合信息系统的基础上，择优选择，升级改造，整合统一的城乡居民医保信息系统。

  四、工作要求

  （一）提高经办能力。结合机构改革，按照“统一管理、统一经办、统一政策”的原则，合理配置管理力量，加强城乡居民医保管理经办能力建设,做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

  （二）改革支付方式。统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,规范城乡居民医保支付政策,推动形成合理的医保支付标准，提高基金绩效和管理绩效。

  （三）完善信息系统。建立统一覆盖区、镇（街办）、村（社区）的城乡居民医保信息管理系统,做好城乡居民基本医保信息系统和参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。全区城乡居民医保管理信息系统建成之前，原新农合平台、城镇居民医保信息化平台与原医疗救助信息管理平台仍由原管理部门负责管理运行，保证工作有效衔接，不得影响群众原有政策待遇享受、系统日常业务和参保群众医保结算。推进异地就医结算服务工作，完善医保关系转移接续办法，实现保障权益随参保居民流动转移。强化信息安全和患者信息隐私保护。

  （四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务评价监管体系建设，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。医保管理部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，加强医保对医疗服务行为的规范和监督。

  （五）加强基金监督。财政、审计部门按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运行情况实施监督。医保部门牵头成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参与的城乡居民医保基金监督组织，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。

  五、保障措施

  （一）加强组织领导。统一城乡居民医保制度是省委省政府今年力推的一项重点改革任务，涉及面广、政策性强，关系城乡居民切身利益。区政府成立由分管领导牵头，区医保、人社、卫健、财政、民政、税务、审计、安康农商行等相关部门组成的工作专班(详见附件)，及时研究解决整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。各镇人民政府、各街道办事处、安康高新区管委会、瀛湖生态旅游区管委会、恒口示范区(试验区)管委会，要成立相应工作机构，按要求统筹抓好整合工作。

  （二）明确时间节点。2019年为城乡居民基本医保制度过渡期，过渡期内各项原有政策、措施、任务维持原制度规定不变。2019年底前完成我区城乡居民医保制度建设和信息化建设，建成统一完善、科学合理、运行规范的制度体系。2020年1月1日起执行统一的城乡居民医保制度，按照“一个制度、一个系统、一个经办”“一站式服务”的要求实施运行，方便人民群众。

  （三）严明工作纪律。整合城乡居民医保制度，涉及到新老政策过渡，涉及到职能职责调整，各镇（街办）、有关部门要切实增强纪律意识、规矩意识、底线意识，严格落实中省市各项要求。在制度整合期间，除国家和省上明确要求外，禁止出台新的调整基金用途政策和措施，不得随意调整医保政策，突击花钱，不得瞒报虚报负债额度。继续坚持原有的工作程序和办法,做到整合期间人心不散、队伍不乱、工作不断、力度不减，确保城乡居民医保业务正常运转,确保服务质量和基金安全,确保群众权益落实到位。

  （四）做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好的社会氛围。

附件：

汉滨区整合城乡居民基本医疗保险制度工作专班

  一、工作专班组成员及主要职责

  组 长：罗本军 区委常委、区政府常务副区长

  副组长：缪红艳 区政府副区长

  成 员：杨洪斌 区医保局局长

     晏长荣 区财政局局长

     李佰智 区人社局局长

     王玉桥 区民政局局长

     李运武 区卫健局局长

     熊 平 区审计局局长

     朱康利 区国家税务局局长

     陈勇军 安康农商行副行长

  主要职责：围绕城乡居民基本医疗保险制度整合，组织制定，制度整合实施规划、方案及配套措施文件;承担基金归集、信息系统升级、人员培训等相关工作;对制度整合过程中的重点难点问题，提出解决方案，提交区政府研究解决;负责制度整合工作实施督导及宣传工作。为确保加快制度整合、按期实施运行，工作专班下设综合协调、政策制定、基金归集、系统升级四个专项小组。

  （一）综合协调组

  组 长：杨洪斌 区医保局局长

  责任部门：区医保局

  主要职责：综合协调专班日常工作，筹备各类会议，对工作情况进行督查督办，对制度整合过程中的重点难点问题，提出解决方案，提交区政府研究解决。

  （二）政策制定组

  组 长：杨洪斌 区医保局局长

  副组长：荆双庆 区医保经办中心主任

  责任部门：区医保局

  配合部门：区财政局、区人社局、区卫健局、区税务局、安康农商行

  主要职责：开展制度整合调研，组织起草制度整合实施规划、方案及配套措施文件。

  （三）基金归集组

  组 长：江进华 区财政局副局长

  责任部门：区财政局、区税务局

  配合部门：区人社局、区卫健局、区审计局、区医保局、安康农商行

  主要职责：做好全区城乡居民基本医疗保险基金拨付、财政补助和医保基金统一归集市级管理工作，制定基金管理办法。

  （四）系统升级组

  组 长：荆双庆 区医保经办中心主任

  责任部门：区医保经办中心

  配合部门：区民政局、区人社局、区卫健局、区税务局、安康农商行

  主要职责：开展信息系统整合调研,择优选择信息系统升级改造。建立统一的城乡居民信息系统与定点机构信息系统、大病保险信息系统，医疗救助信息系统、贫困人口补充医疗信息系统，实行“一站式服务”。

  二、有关要求

  一是强化组织领导。区医疗保障局牵头负责全区城乡居民基本医疗保险制度整合工作。各镇人民政府、街道办事处要成立由政府主要领导牵头，医保、社保、卫生院、财政、审计、民政、税务、安康农商行等相关部门参与的工作专班，加快推进各项政策措施落地见效。

  二是细化工作责任。各专项小组配合部门要明确专人参与责任落实工作，责任部门要将工作任务细化分解、明确到人，要倒排工期、计划到周，定期将工作完成情况报综合组汇总，重大问题随时报告。

  三是加强协调配合。区医疗保障局要建立部门联动机制,积极协调推动，定期召开碰头会，听取整合工作进展情况，及时研究解决工作中出现的新情况、新问题，形成工作合力，确保整合工作平稳有序快速推动。